Auto Atendimento
Cliente
Obs.: Somente preencher se for a primeira Consulta na Clínica!
.
Nome
C.P.F.
R.G.
Sexo
Endereço
Bairro
Cidade
ALUMINIO
APIAÍ
ARAÇOIABA DA SERRA
BAURU
BOITUVA
BOTUCATU
BURI
CAMPINAS
CAPAO BONITO
CAPIVARI
CERQUILHO
GUAPIARA
IBIUNA
INDAIATUBA
ITAPETININGA
ITAPEVA
ITARARÉ
ITU
JUQUIA
LARANJAL PAULISTA
MAIRINQUE
PIEDADE
PILAR DO SUL
PIRACICABA
PORTO FELIZ
RAFARD
SALTO DE PIRAPORA
SÃO MIGUEL ARCANJO
SÃO PAULO
SÃO ROQUE
SOROCABA
TAPIRAI
TATUI
TIETE
VOTORANTIM
U.F.
C.E.P.
Telefone Fixo
Celular
Data Nascimento
Foto
Profissão
APOSENTADO
ARQUITETO
ARTISTA PLASTICA
AUTONOMO
BANCARIA
COMERCIANTE
CONSULTOR DE NEGOCIOS
CONSULTOR DE VENDAS
CONTADOR
DENTISTA
DO LAR
EMPRESARIO
ENFERMEIRA
ENGENHEIRO
ESTUDANTE
FISIOTERAPEUTA
GERENTE
MEDICO
NF
OFICIAL DE JUSTICA
PADRE
PASTOR
PINTOR
POLICIAL CIVIL
POLICIAL MILITAR
PROFESSOR
PSICOLOGO
RECEPCIONISTA
SECRETARIA
VENDEDOR
Convênio
AMHEMED
AMIL
ATENDE JÁ
BRADESCO
CARTÃO CARD
CLIENTE CMSJ PIEDADE 2024
CLIENTES CMSJ 2019
ECONUMUS
INTERMEDICA
MEBT
Prefeitura de Itu
PREFEITURA VOTORANTIM
SANTA CASA DE PIEDADE
SERV CLIN (BRIGIDIO SERVIÇOS MÉDICOS SOCIEDADE LTDA)
SUL AMERICA
UNIMED
Plano
Acomodação
Nº Carteirinha
Observação
Nome Acompanhante
Quem Indicou
E-mail
Filiação
Cônjuge
Tem algum problema de saúde?
Sim
Não
Se sim qual?
Você usa algum medicamento de rotina?
MEDICAMENTO/mg
MOTIVO
DOSE DIÁRIA
Os dados solicitados ao lado é para atualizar nosso sistema e garantir um melhor atendimento e personalização dos nossos serviços. A segurança e privacidade dos seus dados são de extrema importância para nós, e queremos assegurar que todas as informações fornecidas serão tratadas de forma confidencial e em conformidade com as leis de proteção de dados.
Gostaríamos de ressaltar que essas informações serão utilizadas exclusivamente para fins internos da nossa empresa, visando fornecer um serviço mais personalizado e eficiente. Não compartilharemos seus dados com terceiros sem a sua autorização prévia. Caso tenha alguma dúvida ou preocupação em relação à segurança dos seus dados, fique à vontade para entrar em contato conosco. Estamos sempre disponíveis para esclarecer qualquer questionamento.
Agradecemos antecipadamente pela sua colaboração e pela confiança depositada em nossa empresa.
Ao clicar no botão
“Salvar”
, você está confirmando que leu, compreendeu e concorda com o acima exposto.